АКТ О ВЫПОЛНЕНИИ РАБОТ ПО КОМПЛЕКСНОМУ ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

Наименование предприятия Наименование учреждения "Медтехника" здравоохранения _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Договор N АКТ о выполнении работ по комплексному техническому обслуживанию медицинской техники 1. Бригада (тов.) __________________________________________ в .................... месяце 199 г. провела комплексно техническое обслуживание медицинской техники, включенной в перечень (приложение к договору), в объеме работ, предусмотренном "Положением о комплексном техническом обслуживании, ремонте, монтаже и наладке медицинской техники" и эксплуатационной документацией ИМТ, обеспечила готовность ИМТ к использованию. 2. Не подлежит к оплате медицинская техника, исправность и готовность к эксплуатации которой не обеспечена в течение 30 дней:

NN

   Наименование ИМТ       

 Заводской 
  номер 

Причина

Стоимость
обслуживания
(в месяц)

1 

          2

    3

    4

       5

 
   Итого:
   Снято на сумму ______________________________ руб.
   
   3. Не  подлежит  оплате  медицинская  техника,  исключенная из
договора за отчетный месяц.

NN

   Наименование ИМТ       

 Заводской 
  номер 

Причина

Стоимость
обслуживания
(в месяц)

1

          2

    3

    4

       5

 
   Итого:
   Снято на сумму ______________________________ руб.
   
   4.  Подлежит   оплате   дополнительно  к  сумме  по   договору
медицинская техника, включенная в договор за отчетный месяц:

NN

Наименование
     ИМТ    

Заводской
  номер  

  Год 
выпуска

Стоимость
   ИМТ   

   Дата  
  ввода в
эксплуатацию

 Стоимость 
обслуживания
 (за месяц)

1 

      2

    3

   4

     5

      6

      7

 
Итого:
 
5. Ведомость расхода запасных частей и материалов.

NN

Наименование
зап. частей
и материалов

 Единица
измерения

Количество

Цена

Сумма

Наименование
     ИМТ

Заводской
  номер

1

     2

    3

     4

 5

  6

      7

    8

 
Итого:
 
Примечание: расходные материалы списываются без ссылки
 на наименование медицинской техники.
 
    Сумма: запчасти и материалы ________ руб. ______________ коп.,
    из них сумма, подлежащая к оплате _________ руб. _____ коп.
 
    Всего к оплате ___________ руб. _________ коп.
 
    6. Замечания и предложения "Заказчика" по качеству выполненных
работ ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
    Итого: _______________ руб.
 
 
    Бригадир (эл. механик)           Главный врач учреждения
    Мастер                                 здравоохранения
    Экономист
    Руководитель предприятия
 
                                               МП
 
 
 

Приложение N 3
к Положению о комплексном
техническом обслуживании,
ремонте, монтаже и наладке
медицинской техники
(рекомендуемая форма)